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结核是结核分枝杆菌引起的慢性感染，因其胞壁特殊而使该菌及其顽固， -- 断桥 - (119 Byte) 2011-1-14 周五, 21:55 (449 reads) |
木辛
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作者：木辛 在 海归商务 发贴, 来自【海归网】 http://www.haiguinet.com
Colistin是比较古老的药，50年代开发出来的。或许没有太多的抗药性的病菌。
请看下面：关于Colistin的使用和时间的记录（最长用了6个月）
New Delhi metallo-beta-lactamase (NDM-1)--追加 [後記]
.分類：感染症病原簡介 pathogens2010/10/05 05:56
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New Delhi metallo-beta-lactamase (NDM-1) 是去年底在一位病人身上的革蘭陰性桿菌致病菌(Klebsiella pneumoniae)內發現的一種新酵素。這酵素可以分解我們平常使用來治療細菌感染的抗生素，例如penicillins、cephalosporins、carbapenems、aminoglycosides、甚至fluoroquinolones。因此帶有這種酵素的細菌引起的感染，沒有幾個好抗生素可以用來治療（現只知有兩個: colistin及tigecyclin，另一個GSK299423正在研發中），所以大家都叫這些細菌「毒性很強」、「超級細菌」。
因為這細菌是在這位去過印度首都新德里（New Delhi）血液透析治療過的瑞典病人身上分離出來，以後又在印度的三位病患身上發現，因此稱為New Delhi metallo-beta-lactamase。（印度政府很氣，擔心會影響觀光生意，不過以前有很多病名是用地方名稱呼的，例如Hong-Kong flu。有些印度醫學界人士還是指責印度醫師濫用抗生素，以致有這種抗藥性強的細菌出現。其實一到印度醫院治療就常會染上這細菌，確實也會令觀光客卻步）。
[Penicillins （左)、cephalosprins (中)、carbapenems (右) 都是屬於beta-lactam---因為結構中有四方形的beta-lactam ring 。Penicillin及 cephalosprins六零年代就開始常用，藥廠再研發出它們的衍生物，成為一大群治療感染症病患很有用的救命藥。之後，有些細菌細菌就產生可以分解這些beta-lactam的酵素（使其失去效果），稱為beta-lactamase(字尾有ase就是「會分解的酵素」的意思；=會分解carbapenem就叫做carbapenemase)。藥廠就再研發出carbapenem這一類的廣效、好用的抗生素，這是從一種黴菌Streptomyces cattaleya分離出來的抗生素 thienamycin 的衍生物。細菌內可以分解 cephalosprins 及 penicillins 等的beta-lactamase 對它無作用，所以carbapenem 類抗生素是近二十年來最有效、有用的治療嚴重感染症用藥。Aminoglycosides 則是專治革蘭陰性菌的抗生素，已經用三十年以上了；很有效，但以腎毒性著名。Fluoroquinolones則是更新的藥，對各種細菌的療效更廣，用來對beta-lactams有過敏的病人最好；肌腱炎是重要的副作用]。
[所有地球上生物，包括細菌，都有延續生命、繁殖種族的本能，因此細菌會持續生出各種新的抗藥性機轉，設法繼續生存；藥廠也要一直研發新抗生素對抗它。如果人類濫用好的抗生素，有可能藥廠會來不及製造新藥抑制新出來的抗藥菌。不過，另一方面，因為怯用廣效的好抗生素，而讓感染症病患死亡，則是很可怕的「醫療」。普通感冒不用抗生素，但是要先確認不是更嚴重的感染症] 。
病人身上的細菌很容易經觸碰（contact），被帶給其他人。自從2009年十二月首次發現之後，已經在印度各地、Pakistan、英國、美國、加拿大、日本（一位觀光客到醫院治療過，帶這種細菌回日本，不過已經治癒）、台灣（2010/10/3的報紙！去過印度遭槍傷，入院治療過的人，沒病，但腸內被驗出帶此菌。表示印度醫院可能到處都有）。
NDM-1是酵素的名稱，製造出這個酵素的細菌基因叫做 blaNDM-1 。最令人關心的是這個blaNDM-1基因是在細菌內質體（plasmid）上，因此會有horizontal gene transfer(水平基因轉移)，就是說：會從原來發現的Klebsiella pneumoniae傳播到其他種細菌（一般是革蘭陰性菌），例如大腸桿菌（Escherichia coli）之類的Enterobacteriaceae。到2010年三月大多數在印度孟買（Mumbai）對carbapenems有抗藥性的細菌都是有這個基因的。四月在印度Chennai市就有三株Acinetobacter baumanii帶有blaNDM-1被分離出來。
[Plasmid是在細菌內和細菌原有的DNA不同，在細菌內的、似乎是病毒般的環狀DNA，可以經過細菌之間的相結合（conjugation），傳遞、散播其質體給其他細菌]。
美國CDC的人認為NDM-1陽性革蘭陰性菌的危險性，和已經早就是院內感染菌的、抗藥性強的葡萄球菌methicillin-resistant Staphylococcus aureus （MRSA）感染比較並不可怕多少。院內MRSA也是只有vancomycin、linezilid、tigecyclin等幾個抗生素可以用以治療。美國常見的社區MRSA (=CA-MRSA；CA＝community-acquired)還可用trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim) 、doxycycline (Vibramycin)、clindamycin (Cleocin)。
診斷是否有這種細菌的感染，就要先分離出致病菌、做藥敏性測試。如果對上述各種抗生素都有抗藥性，再加上最近幾個月內去過印度、去過印度醫院、或和印度醫療人員接觸過，就可以幾呼確定。再做基因測試（問台灣疾病管制局）。
對NDM-1感染可以使用的抗生素，已知有Colistin及tigecyclin。
Tigecyclin（Tigacyl）（Wyeth藥廠）是2005年研發出來對MRSA、Acinetobacter baumanii、NDM-1有效的抗生素。是新一類抗生素，稱為glycylcyclines，和四環素（tetracycline，一般劑量是500 mg, q6h＝每六小時一次）相似，是四環素的一種minocycline(一般劑量是100 mg, bid＝每天兩次＝每十二小時一次) 的衍生物。 Tigecyclin 是結合細菌的30S ribosomal subunit，抑制細菌製造其蛋白質（protein synthesis inhibitor），因此是 bacteriostatic（bacteriostatic 的抗生素本身殺不死細菌，只能抑制細菌，而靠病人體內的白血球吞噬殺菌；因此白血球有缺陷，無法有效殺菌的病人用此藥效果不佳---這包括使用類固醇者。四環素類都是static agents）。對複雜的皮膚及其鄰近組織感染（complicated skin and skin structure infections ＝cSSSI)的治療效果不亞於vancomycin 或aztreonam；對腹腔內感染（complicated intra-abdominal infection =cIAI）則不亞於imipenem/cilastatin （腹腔內感染有很多厭氧菌；表示這抗生素對厭氧菌也有效）。對MRSA、Stenotrophomonas maltophilia、 Haemophilus influenzae、Neisseria gonorrhoeae (MIC 高達2mcg/mL者)，以及目前很頭痛的多抗藥性Acinetobacter baumannii 都有用。不過對「毒性」強的Pseudomonas spp. 或Proteus spp 則無效。
Tigecyclin 的劑量是：第一劑（loading dose）100 mg, iv (慢慢點滴30-60分鐘)，以後50 mg, bid （＝每天兩次＝每十二小時一次）, slow iv drip。有肝病者劑量要減少；但腎機能有障礙和劑量無關。小孩還不能使用（安全性不明）。不能口服（不會吸收）。
副作用和四環素相似，腹瀉、噁心、嘔度（一般是頭兩天，只是輕度的）。其他就是注射處會痛、心跳會變化、可能會受對此抗生素有抗藥性的細菌感染。懷孕者及小孩最好不用，因為會對小孩嬰兒的牙齒骨骼發育可能有影響。對院內肺炎、diabetic foot infections 治療後死亡率可能增加。
Colistin 是polymixin E。對大部分革蘭陰性菌有效，對有多種抗藥性的綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)、Acinetobacter、NDM-1是最後一線的藥物。有兩種: colistin sulfate及colistimethate sodium (colistin methanesulfonate sodium及colistin sulfomethate sodium；後者比較容易被水解)。
• Colistimethate sodium可用來治療cystic fibrosis病患最常見的Pseudomonas aeruginosa infections，最近常用來治療multidrug-resistant Acinetobacter infection。也曾用來治療Acinetobacter baumanii and Pseudomonas aeruginosa meningitis/ventriculitis （要intrathecal、 intraventricular injection。也可用於carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii。
• Colistin sulfate可用於治療intestinal infections，或抑制腸內細菌，也常用做外敷藥、耳內藥水。
兩者都可用於靜脈注射。因為製造商不同，劑量單位也不同，容易混亂： Colistimethate sodium by Axellia (Colomycin injection)用international units； colistimethate sodium by Parkdale Pharmaceuticals (Coly-Mycin M Parenteral)用milligrams （colistin base）:
• Colomycin 1,000,000 units ＝ 80 mg colistimethate;
• Coly-mycin M 150 mg "colistin base" ＝ 360 mg colistimethate ＝ 4,500,000 units.
Colomycin通常用1- 2 million units q8h (BW>60 kg 又腎機能正常者）。Coly-Mycin通常用2.5 to 5 mg/kg /day (colistin base) = 6 to 12 mg/kg/day colistimethate sodium。 60 kg 男性用Colomycin劑量 240 - 480 mg of colistimethate sodium；不過Coly-Mycin則用360 to 720 mg of colistimethate sodium。
可使用最高劑量（maximum dose）是： 480 mg for Colomycin；720 mg for Coly-Mycin。因為是五十年前研發的古藥，每個國家藥名都不一樣，都沒有好的管制。
Colistin和 rifampicin 合用可能有加強的效果（有in-vitro synergy）；和 antipseudomonal antibiotics也可能有加強效果（synergy）。 Colistimethate sodium aerosol (Promixin; Colomycin Injection)在英國用來治療pulmonary infections，普通劑量是1 - 2 million units (80 – 160 mg) nebulised colistimethate一天兩次。
Colistin會破壞細菌表面membrane，是bactericidal （和bacteriostatic 相對，此藥本身可以殺死細菌）。抗藥性之規定國際間也不一致： 法國The Société Française de Microbiologie 用 2 mg/L 做為分界；英國British Society for Antimicrobial Chemotherapy用<4 mg/L。美國沒有規定。
對Colistin一定有抗藥性的細菌包括Gram negative cocci: Proteus、Providencia、Serratia、Edwardsiella、Neisseria gonorrheae and Neisseria meningitidis、Moraxella catarrhalis、Helicobacter pylori、Brucella、Elizabethkingia meningoseptica、Chryseobacterium indologenes、Burkholderia cepacia、Some strains of Stenotrophomonas maltophilia。
抗藥性不一定者如後： Aeromonas、Vibrio、Prevotella、Fusobacterium。
腸管吸收不佳，因此要用注射的。
Colistin從體內排泄只知道不是從腎臟，但機轉不明。腎毒性、神經毒性是高劑量時會發生，但似乎是暫時性的，劑量減少或終止就好轉。 160 mg colistimethate IV q8h （＝每八小時一次） 時腎毒性很少（比aminoglycosides少）。曾用過六個月，沒有毒性。吸入性藥物有可能發生bronchospasm，可用 beta2-agonists（例如salbutamol）或用 desensitisation protocol。
作者：木辛 在 海归商务 发贴, 来自【海归网】 http://www.haiguinet.com
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